Kurzantrag auf Unterstützung

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Angaben zur hilfebedürftigen Person / Familie

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Straße & Hausnummer*

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PLZ & Ort*

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Anzahl der Personen im Haushalt*

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Antrag wird gestellt von

Bitte wählen Sie aus*

hilfebedürftige Person selbst

Familienangehörige/r

Freund/in oder Bekannte/r

sonstige Person

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Name der antragsstellenden Person*

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Telefonnummer Antragsteller/in

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E-Mail-Adresse Antragsteller/in*

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Verhältnis zur hilfebedürftigen Person:*

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Grund der Anfrage / Notlage

Bitte schildern Sie kurz, weshalb Unterstützung benötigt wird:*

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Wofür wird Unterstützung benötigt

Bitte wählen Sie (Mehrfachauswahl möglich)*

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Bitte geben Sie den Grund an

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Benötigte Unterstützung ca. in €:*

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Kurze Angaben zur finanziellen Situation

Monatliches Haushaltseinkommen ca. in €:*

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Monatliche Fixkosten ca. in €:*

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Weitere Besonderheiten, die für die Beurteilung wichtig sind:

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Erklärung

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig sind.

Ungültige Eingabe

Mir ist bekannt, dass dieser Antrag zunächst ausschließlich der Erstprüfung dient. Die Stiftung kann im Falle einer positiven Prüfung weitere Angaben, Nachweise und Unterlagen anfordern.

Ungültige Eingabe

Bei Antragstellung durch eine andere Person

Ich bestätige, dass der Antrag zugunsten der oben genannten hilfebedürftigen Person bzw. Familie gestellt wird.

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Angaben zur hilfebedürftigen Person / Familie

Antrag wird gestellt von

Grund der Anfrage / Notlage

Wofür wird Unterstützung benötigt

Kurze Angaben zur finanziellen Situation

Erklärung

Stiftung Hilfe in Not – Obernburg